Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Zahnersatz
In der gesetzlichen Krankenversicherung hat sich seit 2004 beim Zahnarzt einiges geändert: Wurden Leistungen zum Zahnersatz wie Brücken oder Kronen bis dahin in Abhängigkeit von der Höhe der Behandlungskosten durch die Krankenkassen zu einem festgelegten Prozentsatz übernommen, so gelten heute andere Regeln. Im Zuge der Gesundheitsreform hat jede der einzelnen Regelleistungen einen bestimmten Wert zugewiesen bekommen, welcher sich an den medizinischen Notwendigkeiten orientiert.
Die Krankenkassen übernehmen nur noch 50% dieser Regelleistungen. Durch Maßnahmen zur Gesunderhaltung der Zähne (Vorsorgeuntersuchungen) lässt sich der Zuschuss noch um einige Prozent erhöhen. Sollten es die finanziellen Umstände zulassen, können die Krankenkassen im Rahmen der Härtefallregelung den Zahnersatz ganz übernehmen.
Härtefallregelung, vollständige Befreiung
Die Härtefallregelung mit vollständiger Befreiung soll garantieren, dass gerade Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem niedrigen Einkommen beim Zahnersatz nicht zu stark belastet werden. Maßgebend für deren Entlastung ist § 55 SGB V, Absatz 2. Werden Patienten durch die Eigenbeteiligung zum Zahnersatz unzumutbar belastet, übernehmen die Krankenkassen entweder 100% der Regelkosten oder zahlen den doppelten Festzuschuss, sofern durch den Versicherten eine höherwertige Leistung gewünscht wird.
Über die Anwendbarkeit der Härtefallregelung entscheidet das Bruttoeinkommen: Sobald weniger als 980,- EUR zur Verfügung stehen, können alleinstehende Patienten den doppelten Festzuschuss in Anspruch nehmen. Für jeden weiteren Angehörigen steigt die Bemessungsgrenze immer weiter an. Dazu können sich einige Personengruppen ungeachtet ihres Einkommens von der Eigenbeteiligung am Zahnersatz befreien lassen. Dies gilt besonders für Empfänger von ALG II und Bezieher von Leistungen der Grundsicherung oder einer Ausbildungsförderung. Gleiches gilt für Heimbewohner, deren Unterbringung durch die Kriegsopferfürsorge oder durch einen Träger der Sozialhilfe getragen wird.
Härtefallregelung, teilweise Befreiung
Sofern zwischen Bruttoeinkommen und der Bemessungsgrundlage für die Härtefallregelung nur eine geringe Differenz liegt, können Betroffene eine gleitende Befreiung von den Zuzahlungen für ihren Zahnersatz in Anspruch nehmen. Hierzu wird die Differenz zwischen dem erzielten Entgelt und der Einkommensgrenze herangezogen. Mit 3 multipliziert ergibt dies abzüglich des Festzuschusses von 50% den Betrag, der durch die gesetzliche Krankenversicherung neben dem einfachen Festzuschuss zum Zahnersatz übernommen wird.
An dieser Stelle sei am Rande noch darauf hingewiesen, dass Eigenleistungen zum Zahnersatz in der Einkommenssteuer abzugsfähig sind und über den Posten „außergewöhnliche Belastungen“ geltend gemacht werden können.
Härtefallregelung Chronisch Kranke
Regelungen, die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung generell von Zuzahlungen befreien, gibt es nach dem GKV-Modernisierungsgesetz leider nicht mehr. Auch für diese Personengruppe gelten Belastungsgrenzen, welche vor einer Befreiung erreicht werden müssen. Hier kann der Antrag gegenüber „gesunden“ Versicherten aber wesentlich früher gestellt werden, nämlich dann, wenn die Zuzahlungen 1% des Bruttoeinkommens übersteigen.
Zuzahlungsbefreiung
Eine generelle Befreiung einzelner Personen von den Zuzahlungen zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit der Einführung des GKV-Modernisierungsgesetzes leider nicht mehr möglich. Ausgenommen beim Zahnersatz, hier besteht der Anspruch auf eine 100%-ige Kostenübernahme ab einer gewissen Bruttoeinkommensgrenze. Ansonsten müssen alle Versicherten bis zu 2% ihres Einkommens für Zuzahlungen zu Medikamenten und Hilfsmitteln aufwenden.
Erst wenn innerhalb eines Kalenderjahres diese Grenze erreicht wird, können sich Betroffene auf Antrag durch die Krankenkasse von ihrer Zuzahlungspflicht befreien lassen und die Kosten werden ab diesem Zeitpunkt voll durch die gesetzliche Krankenversicherung getragen. Für die Berechnung der Belastungsgrenze wird das gesamte Einkommen der im Haushalt lebenden Angehörigen einer Familie herangezogen, von welchem für jedes Kind und jeden Angehörigen wiederum Freibeträge abgezogen werden.
Zudem sind Kinder und Jugendliche von Zuzahlungen generell befreit, solange sie unter 18 Jahre alt sind. Personen mit chronischen Erkrankungen, die sich also dauernd in Behandlung befinden und auf Arzneimittel angewiesen sind, erhalten eine Zuzahlungsbefreiung bereits ab einer Belastungsgrenze, die einem Prozent des Bruttoeinkommens entspricht.
Weitere Informationen zur Kostenerstattung:
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